محصول دارویی مشکوک به عوارض ناخواسته
  نام تجاری/نام ژنریک *  شماره سری ساخت  شکل و قدرت دارویی
  نحوه و تکرار مصرف  مورد مصرف  تاریخ شروع مصرف  تاریخ پایان مصرف
  اطلاعات بیمار
  نام *  نام خانوادگی *  جنس
  بارداری  وزن (کیلوگرم)  سن
  نشانی  تلفن  تاریخ گزارش
  عوارض ناخواسته دارویی
  شرح واکنش یا مشکل و اقدامات درمانی
  سابقه پزشکی و آزمایشگاهی مرتبط (مثال:آلرژی،حاملگی، مصرف دخانیات ، مصرف الکل، اختلال عملکردکبدی/ کلیوی)
  تاریخ شروع عارضه دارویی  عارضه چه مدت ادامه یافته است
  آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته؟
  آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟
  آیا سابقا ADR دیگری در بیمار مشاهده شده است؟
  یافته های پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده  نتیجه
  سایر داروهای مورد مصرف در زمان ایجاد عارضه
  1 - نام تجاری / ژنریک  شرکت سازنده  سری ساخت  شکل و قدرت دارویی
  نحوه و تکرار مصرف  مورد مصرف  تاریخ شروع مصرف  تاریخ پایان مصرف  مشکوک به عارضه
  2 - نام تجاری / ژنریک  شرکت سازنده  سری ساخت  شکل و قدرت دارویی
  نحوه و تکرار مصرف  مورد مصرف  تاریخ شروع مصرف  تاریخ پایان مصرف  مشکوک به عارضه
  3 - نام تجاری / ژنریک  شرکت سازنده  سری ساخت  شکل و قدرت دارویی
  نحوه و تکرار مصرف  مورد مصرف  تاریخ شروع مصرف  تاریخ پایان مصرف  مشکوک به عارضه
  اطلاعات گزارش کننده
  نام *  تلفن همراه *  تلفن  پست الکترونیکی
  کشور/شهر  نشانی
  اشتغال
  شماره نظام پزشکی  تاریخ گزارش
  ارسال


6.1.8.0
گروه دورانV6.1.8.0